Vul onderstaand formulier in en fax het met een KVK–uittreksel, niet ouder dan 1 jaar naar: 010-3000 301
of via de post naar:
PayEasy Internet Solutions bv.
Albert Plesmanweg 43 N-R
3088 GB Rotterdam
Aanvraagformulier PayEasy –
               
Contractant gegevens:
Bedrijfsnaam:
Adres: Nummer+ toevoeging:  
Postcode: Plaats:  
Telefoon: Fax:   E-mail:  
Contact persoon: Dhr. Mevr. Voorletters:  
Achternaam: Tel:   E-mail:  
Facturatie gegevens:
Bedrijfsnaam: BTW nummer:  
Adres: Nummer+ toevoeging:  
Postcode: Plaats:  
Telefoon: Fax:   E-mail:  
Contact persoon: Dhr. Mevr. Voorletters:  
Achternaam: Tel:   E-mail:  
Bank/Giro*nummer: Tnv:   Plaats:  
Hierbij machtig ik PayEasy Internet Solutions bv. maandelijks de kosten te incasseren t.l.v. bovenstaande bankrekening.
(SEPA Incassant-ID: NL43ZZZ243366760000)
Ik heb al een 088/0800/0900 nummer,
      te weten
 
ACM beschikking meezenden!
Ik wens het volgende nummer: Registreer dit nummer voor mij bij de ACM.
Neem contact met mij op om een nummer uit te zoeken.
Gewenst beller tarief (alleen bij 0900-nummers):
Ondertekening:
Naam: Functie:  
Handtekening:   Datum:  
Print

Bestelformulier afdrukken